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    Le droit à la vaccination

    dimanche 21 janvier 2018

    Le droit de l’enfant à la vaccination Pierre BÉGUÉ

    La convention internationale des droits de l’enfant adoptée par l’assemblée générale de l’ONU en 1989 définit parfaitement les droits fondamentaux de l’enfant, dont fait partie la santé de l’enfant. La prévention, et en particulier la vaccination, est au coeur de ce droit à la santé unanimement approuvé par les Etats. Si cette convention fut en priorité destinée aux enfants des pays défavorisés, elle concerne en fait tous les enfants du monde et l’on sait qu’en France comme ailleurs des enfants peuvent être privés de certains droits. La montée actuelle de la contestation envers les vaccins oblige à s’interroger sur la mise en danger d’enfants qui seraient non ou incomplètement vaccinés.  Droit à la santé et droit au refus de vaccination. Il faut compter avec la loi française du 4 mars 2002 qui exige le consentement du patient pour tout acte médical. Le droit à la vaccination pour l’enfant est à opposer au consentement des parents, voire de l’enfant. La nécessité d’un consentement implique la possibilité d’un refus de vaccination. Or, la question se pose de plus en plus en France depuis quelques années.

    La situation actuelle : opposition et hésitations face à la vaccination. Le pays de Pasteur, de Ramon ou de Calmette a bien changé en 30 ans, car l’opinion à l’égard des vaccins s’est presque inversée. La confiance dans cet acte de prévention exceptionnel a fait place à la réserve, parfois même à l’hostilité du public, encouragées par Internet et les médias qui ne cessent de commenter de prétendus scandales ou des révélations pseudo-scientifiques sur les vaccins. Les experts auto-proclamés se sont multipliés et ils vont à l’encontre des recommandations des instances de santé publique du pays. La mode des médecines alternatives, des médecines douces, de l’homéopathie, certaines écoles philosophiques (Ecoles Steiner) renforcent l’audience des messages erronés ou antivaccinaux. Si le refus total des vaccins ne dépasse pas 2%, en revanche il existe aujourd’hui en France 15 à 20% de personnes « hésitantes » selon les pays et les enquêtes (1). La traduction en est diverse : refus d’un vaccin précis-souvent celui de l’hépatite B ou le vaccin HPV (human papillomavirus vaccine) - mais aussi refus de toutes les vaccinations recommandées en exigeant le seul vaccin diphtérie- tétanos- polio non disponible. A cela s’ajoutent les reports de vaccination et les oublis, qui vont donc aboutir à des calendriers vaccinaux incomplets, fantaisistes et surtout à un manque de protection préjudiciable à l’enfant. On le met en danger, on lui fait perdre des chances et l’on crée ainsi une inégalité très surprenante dans un pays nanti comme la France. Il en résulte une baisse de la couverture vaccinale et un risque de résurgence de certaines maladies. Le meilleur exemple en est la rougeole, dont le vaccin très efficace exige cependant que la population cible soit vaccinée par deux doses avec une couverture très élevée de 95% pour la première dose. La mauvaise application des recommandations, due à l’hostilité de certains parents et de leurs médecins à cette vaccination, a été à l’origine de l’épidémie de 2008-2011 avec 23000 cas et 10 morts.

    Un besoin d’information et d’explication

    La première solution -et la plus pertinente- pour faire diminuer cette inquiétante montée des hésitants vaccinaux consiste en une meilleure information des parents. Depuis près de 20 ans toutes les publications sur la question du refus vaccinal montrent clairement dans tous les pays que l’information des citoyens et des familles sur la vaccination est insuffisante, voire absente. En France, le médecin s’est habitué à ne pas expliquer puisque la vaccination était obligatoire. Aujourd’hui tous les services nationaux de santé publique insistent sur la nécessité d’une explication patiente en réponse aux questions. Le rôle du médecin et des professions de santé est donc essentiel. Mais, pour y parvenir, il faudra améliorer très nettement leur formation en vaccinologie, souvent absente ou réduite à peu d’heures dans le cursus actuel des étudiants en médecine. La formation post -universitaire réclame aussi une meilleure place, d’autant que les médecins sont très présents aux sessions sur les vaccins dans les congrès ou réunions de sociétés savantes. Pour remédier aux fausses informations sur les vaccins il est souhaitable que le public trouve sur Internet des sites contrôlés ayant un label de fiabilité.

    Que faire face à un refus vaccinal des parents ? Le code de déontologie français est très clair : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage » (article 43) et s’il s’agit d’un mineur le médecin « doit s’efforcer d’obtenir le consentement de ses parents ou de son représentant légal » (article 42). Lorsque le médecin se trouve face à des parents refusant un vaccin ou face à des parents hésitants, donc en passe d’abstention vaccinale, il doit déployer toute son énergie pour les convaincre. S’il ne le faisait pas ce médecin serait en faute. Il pourrait être considéré comme responsable en cas de maladie ayant entrainé une complication et il lui serait reproché de ne pas avoir informé la famille ou le patient avec suffisamment de conviction ni d’arguments. Si les parents s’opposent, malgré les efforts du médecin, à toute vaccination ou s’ils n’acceptent que les « trois vaccins obligatoires » il est conseillé par le conseil de l’Ordre des médecins de faire signer une attestation de refus en deux exemplaires et de faire également figurer ce refus sur le carnet de santé de l’enfant. On n’omettra pas de mentionner les risques encourus par ce refus (2). Des sanctions sont prévues par le code de la santé publique pour le refus des vaccins obligatoires, six mois d’emprisonnement et une amende, mais elles ne sont jamais appliquées. Tout au plus, la maltraitance ou le refus de soins pourraient être invoqués, mais ce n’est qu’en face de situations dramatiques que ces décisions sont prises par la justice. On se souvient de cas récents d’un enfant décédé de diphtérie en Espagne ou d’un cas dramatique de tétanos mais guéri à Tours survenus chez des enfants non vaccinés. Devant le refus de vaccination le droit oppose l’obligation d’être scolarisé à l’obligation vaccinale. La vaccination n’étant pas considérée comme un soin la notion de refus de soins n’apparait pas pour le juge. Néanmoins ces situations de refus total sont exceptionnelles et il est toujours conseillé de revoir les parents après un petit temps de réflexion, ce qui permet parfois de vaincre leur réticence et de pratiquer une vaccination. Expliquer aux parents la notion de bénéfice-risque, justification du droit aux vaccins. Dès qu’hésitation ou refus se mettent sur la route de la vaccination le médecin doit consacrer beaucoup de temps s’il veut défendre l’enfant avec succès. Il devra user d’arguments scientifiquement précis mais clairement présentés. Toute la stratégie va s’inscrire autour de la notion de bénéfice-risque, qui est essentielle. Il peut s’aider des recommandations officielles : Haute autorité de santé, INPES, INFOVAC et de documents sous forme de fiches (3).

    Le médecin a également le devoir d’aborder la question du bénéfice individuel et du bénéfice collectif, souvent discutée face à l’individualisme de la société occidentale moderne. Pour les uns la vaccination est individuelle et liée à un choix personnel, tandis que pour d’autres l’avantage de la protection collective est un argument supplémentaire pour améliorer la santé publique. Or, les parents hésitants ou opposés sont plus souvent sur le versant individualiste.

    Il faut savoir répondre à des questions récurrentes bien connues obtenues lors des enquêtes de populations. Pour les vaccins obligatoires la rumeur dit que les maladies ont disparu et que les vaccins sont inutiles. Le médecin peut rappeler que, grâce à la vaccination, la diphtérie et la poliomyélite ont quasiment disparu : 45000 cas de diphtérie en France en 1945 dont 3000 décès et moins de 5 cas annuels depuis 1982 (à la suite de la généralisation du vaccin en 1948), 350 000 cas de poliomyélite dans le monde en 1988, 500 seulement en 2011. Il expliquera aussi que le bacille tétanique étant dans le sol il n’y a aucun espoir pour qu’il soit éradiqué. A l’égard des vaccins récents, tous recommandés -et non obligatoires-, le médecin devrait disposer des objectifs -dits « rationnel »- qui ont présidé à la mise de ces vaccins dans le calendrier vaccinal. Ces notions sont rarement exposées dans les débats alors qu’elles sont parfaitement connues et établies d’une manière nationale été internationale. Elles peuvent d’ailleurs être prises comme un exemple de la médecine par les preuves. On peut facilement démontrer que la vaccination de la rougeole a fait disparaitre l’encéphalite de Van Bogaert ou les encéphalites morbilleuses, chiffres à l’appui. Le vaccin de la rubéole a pratiquement fait disparaitre la redoutable rubéole congénitale et le vaccin contre l’Haemophilus b a presque éliminé la méningite à Haemophilus b chez les nourrissons en France, depuis 20 ans. On peut multiplier ces exemples, avec des chiffres que les parents doivent connaitre lorsqu’on les renseigne sur la vaccination de leurs enfants. Ce sont des arguments solides contre les fausses informations, telles que celle affirmant que la poliomyélite ou la diphtérie ont disparu sous la seule action de l’hygiène. Le risque de maladies auto-immunes et celui des adjuvants est aussi de plus en plus souvent invoqué depuis les « crises » du vaccin de l’hépatite B ou de la grippe H1N1. Il faut connaitre les résultats scientifiques des études publiées contre ces allégations afin de rassurer les parents. Ces notions clairement exposées rétablissent la balance bénéfice-risque face à des craintes non fondées scientifiquement.

    Le droit à la vaccination dans les pays en développement Les arguments développés ci-dessus sur ce droit s’adressent d’abord aux enfants de nos pays nantis, voire gâtés sur le plan sanitaire, où la plupart des vaccins sont gratuits et disponibles. Or, ce droit est universel et il concerne aussi, et à un degré souvent vital, les enfants des pays pauvres. On y meurt encore de rougeole, de coqueluche, de méningites. On oublie d’ailleurs souvent que certains vaccins furent recherchés d’abord pour ces pays : le vaccin de la rougeole, de l’hépatite B, du rotavirus, et même le vaccin papillomavirus car le dépistage du cancer du col n’y sera peut-être jamais accessible. Pour diverses raisons socio-économiques ces vaccins sont en fait mis d’abord à la disposition des pays plus riches, où se développent curieusement les craintes vaccinales et l’opposition. Il est bon de rappeler les efforts de l’Unicef ou de la Fondation Bill Gates afin que les enfants des pays pauvres aient le droit de ne plus mourir de ces maladies. Il serait bon de le rappeler de temps en temps à nos parents hésitants.

    En conclusion L’hésitation ou l’opposition des parents à faire vacciner leur enfant provient d’une véritable désinformation dans notre société moderne. Leur consentement devrait aller dans le sens du droit de leur enfant, c’est-à-dire à être protégé contre les maladies. Ce n’est que par une information patiente et bien documentée que le médecin, généraliste ou pédiatre, parviendra à convaincre. Pour être le défenseur de l’enfant il se doit d’apporter cette démarche d’écoute et d’explication, plus que jamais nécessaire dans une société occidentale très individualiste.

    Références 1 Bégué P. Le refus des vaccinations. Aspects actuels en 2012 et solutions en santé publique Bull. Acad. Natle Méd. 2012 ; 196 : 603-18. 2 Pouillard J. Comment faire face à un refus de vaccination ? Bulletin de l’Ordre, n° 20, décembre 2003.

    3 Gaudelus J. Ethique et vaccination. Arch Pediatr. 2008 ; 15 : 676-78.

    Liens d’intérêts : L’auteur déclare faire partie du groupe INFOVAC FRANCE



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